В 2010-х фекальной трансплантацией (да, это то, о чем вы подумали) хотели лечить все на свете: от аллергии до депрессии Эти надежды пока не оправдались — но в некоторых случаях пересадка кала уже помогает
В начале 2010-х годов о пересадке кала (фекальной трансплантации) заговорили не только в медицинском сообществе, но и на форумах, в социальных сетях и СМИ. Такой способ лечения вызвал резонанс сразу по нескольким причинам. Во-первых, научные исследования показали поразительный эффект при терапии пациентов с некоторыми кишечными инфекциями. Во-вторых, внимание, конечно же, привлекла «странность» процедуры. А в-третьих, удивила простота — некоторые энтузиасты стали лечиться даже в домашних условиях, вводя себе фекалии друзей в толстую кишку с помощью клизмы. А что происходит с этой необычной методикой в наши дни? «Медуза» решила разобраться.
Почему фекальная трансплантация может лечить
Фекальная трансплантация (ее еще называют трансплантацией фекальной микробиоты, ТФМ) — это процедура, при которой фекалии от здорового донора переносятся в кишечник пациента. Задача — восстановить баланс микроорганизмов в кишечнике, когда собственная микрофлора очень обеднена и не справляется с патогенными бактериями.
Бум фекальной трансплантации начался больше 10 лет назад после клинического исследования, которое показало ее эффективность против рецидивирующей инфекции, вызываемой бактерией Clostridioides difficile (C. difficile). Это инфекция, которая обычно возникает из-за использования антибиотиков и проявляется постоянной диареей и болью в животе. С клостридиальной инфекцией может быть сложно справиться с помощью имеющихся лекарств. Против нее бывают бессильны даже антибиотики, использующиеся лишь в крайних случаях. 9% людей с этой инфекцией умирают.
В упомянутом исследовании из 16 пациентов у 15 после фекальной трансплантации исчезли симптомы клостридиальной инфекции (правда, двум для этого пришлось проводить повторную пересадку). Из 26 пациентов, получавших лишь антибиотик ванкомицин, на поправку пошли только семеро. Это были достаточно впечатляющие результаты при заболевании, которое если не убивало, то делало жизнь очень тяжелой. И врачи по всему миру заинтересовались этой терапией. Пациенты с клостридиальной инфекцией были только за: многократные эпизоды диареи в течение дня на протяжении недель и месяцев подталкивают к самым смелым решениям.
Фекальная трансплантация оказалась настолько спасительной для некоторых людей, что Управление по контролю за продуктами питания и лекарствами США (FDA) уже в 2013 году разрешило врачам использовать метод в экспериментальном порядке. Делать это можно было для лечения клостридиальной инфекции в случаях, когда антибиотики оказались бессильны. В 2014 году подход одобрили в Великобритании. С тех пор фекальная трансплантация стала довольно распространенной процедурой. С 2012-го один только американский банк фекальной микробиоты OpenBiome обеспечил больше 70 тысяч пересадок.
Фекальная трансплантация выполняется разными способами. В приоритете — введение раствора фекалий здорового донора в толстую кишку (процедура похожа на колоноскопию). Другие варианты — это клизма, капсулы для обычного приема внутрь и назоэнтеральный зонд.
Предполагается, что бактерии из кишечника донора заселят кишечник пациента и восстановят там баланс, вытеснив C. difficile. Но при фекальной трансплантации передаются не просто отдельные полезные бактерии (как при приеме пробиотиков), а вирусы, грибки и другие компоненты, обеспечивающие нормальную работу микробиоты. Возможно, они тоже играют какую-то роль в лечении, но пока это неясно.
Сейчас трансплантация фекальной микробиоты окончательно доказала свою эффективность и входит в основные клинические рекомендации по лечению клостридиальной инфекции — например, Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных заболеваний, Американской коллегии гастроэнтерологов и Британского общества гастроэнтерологии. Не в качестве первой линии терапии, но в сложных случаях ее рекомендовано назначать.
В 2022 году FDA одобрило препарат Rebyota — он содержит бактерии из фекалий доноров и вводится с помощью клизмы. В 2023 году было одобрено еще одно средство — Vowst — в виде капсул для приема через рот. Этот препарат содержит одни только бактериальные споры. Оба средства, в отличие от фекальной трансплантации, не предназначены для лечения клостридиальной инфекции — только для предотвращения рецидивов после приема антибиотиков. Чтобы получить их, нужно иметь назначение врача.
Может ли фекальная трансплантация помочь людям с алопецией, депрессией и деменцией
Фекальная трансплантация меняет состав кишечной микробиоты, которая в свою очередь влияет на работу разных органов и систем. Ученые находили связи между определенной микрофлорой и самыми разными заболеваниями. Поэтому трансплантация фекальной микробиоты от здорового донора быстро стала предметом повышенного интереса не только у тех специалистов, которые занимаются лечением клостридиальной инфекции. Этому способствовали и отдельные публикации о побочных эффектах фекальной трансплантации.
Например, в 2017 году американские врачи в научной статье рассказали о том, что у двух пациентов была не только клостридиальная инфекция, но и алопеция. После трансплантации фекальной микробиоты диарея закончилась, а волосы к удивлению и пациентов, и врачей стали расти. У одного мужчины — только на отдельных участках (и это, скорее, доставляло неудобства, потому что их приходилось сбривать). У другого волосы на голове выросли в достаточном количестве, чтобы человек решил их оставить.
Эффект фекальной трансплантации при различных заболеваниях, состояниях и нейроотличиях стали изучать очень активно. В одном только 2024 году вышло около 1300 научных статей, посвященных этим темам. За все время их насчитывается семь с половиной тысяч. Они посвящены лечению аллергии, болезни Паркинсона, онкологических заболеваний, рассеянного склероза, повышенного артериального давления, болезни Альцгеймера, неалкогольной жировой болезни печени, сухости глаз, депрессии, биполярного расстройства, «лечению» аутизма, снижению веса и восстановлению после инсульта — и это лишь часть списка.
В ветеринарии фекальную трансплантацию тоже пытаются использовать и проводят исследования, чтобы понять, эффективна ли она при самых разных заболеваниях. У собак пересадку кала рассматривают как метод лечения, например, атопического дерматита, эпилепсии и воспалительных заболеваниях кишечника. У кошек вопрос изучен хуже. Но уже существуют клинические рекомендации, в которых подробно прописана процедура и показания к ней (впрочем, особой уверенности в рекомендациях у авторов нет из-за малого количества исследований).
У людей в реальную медицинскую практику за пределами лечения клостридиальной инфекции фекальная трансплантация пока не пришла — даже в лечении других заболеваний кишечника. Ни европейские, ни американские руководства не содержат рекомендаций по применению фекальной трансплантации при ожирении, депрессии, расстройствах аутистического спектра (РАС) и во всех остальных случаях. Просто потому что имеющиеся данные недостаточно убедительны. В российских клинических рекомендациях, посвященных работе с детьми с РАС, прямо говорится, что нет никаких оснований использовать фекальную трансплантацию для улучшения состояния человека с этим нейроотличием.
Однако вопреки позиции врачей некоторые пациенты решают прибегнуть к этому вмешательству — если не в медицинском учреждении, то дома, самостоятельно выбрав донора. Но это довольно плохая идея.
Как отбирают доноров кала
Нужно ли подбирать донора индивидуально для каждого реципиента — пока не ясно. Ученые еще изучают «донорский эффект», то есть влияет ли микробиота конкретного человека на результат терапии. На сегодня этот эффект статистически не подтвержден. Однако найти подходящего донора даже без индивидуального подбора крайне сложно.
Согласно международным рекомендациям, все потенциальные доноры стула должны пройти анкетирование и обследование. FDA тоже выдвигает ряд своих требований к донорам. В России протокол проверки доноров не имеет статуса официального, но все же опубликован в научном журнале.
Без обследований есть риск, что вместе со стулом донора человек получит и его заболевания. Например, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, паразитарные инфекции и так далее. Здоровье доноров кала изучают более тщательно, чем здоровье доноров крови.
Гастроэнтеролог, автор телеграм-канала GastroPub Алексей Головенко говорит:
Идеальный донор фекалий — это человек без лишнего веса, но и не истощенный, сильно не курит, сильно не пьет, не имеет иммунных заболеваний, такой вот средний по всем параметрам.
Все эти характеристики донора влияют на качество его кишечной микробиоты. Например, когда фекальная трансплантация только становилась популярной и к донорам предъявляли меньше требований, одной пациентке пересадили микробиоту от человека с избыточным весом. В результате в течение 16 месяцев после фекальной трансплантации пациентка неожиданно поправилась на 15 килограммов.
О строгости отбора сейчас можно судить по проценту отсева кандидатов. В крупном американском исследовании:
- половину доноров из почти восьми тысяч отсеяли на этапе онлайн-анкетирования;
- 80% затем просто не пришли на собеседование;
- из пришедших после собеседования отсеяли 63%;
- на этапе лабораторных исследований еще 15% доноров перестали выходить на связь;
- 26% оставшихся не получили разрешение стать донорами стула.
Другими словами, в качестве доноров одобрили 1,7% от всех, кто изначально высказал такое желание. В китайском исследовании из 2071 кандидата к сдаче были допущены только 3,2%.
Уже этих данных достаточно, чтобы отказаться от фекальной трансплантации в домашних условиях. Тем более что в приготовлении материала для пересадки немало нюансов, несоблюдение которых может привести к нежелательным результатам.
Но даже если вы уверены, что все сделаете правильно и нашли идеального донора, вы можете столкнуться с другими проблемами. Несмотря на то что фекальная трансплантация — довольно безопасная процедура, она может иметь неприятные последствия: от незначительных вроде запора до более серьезных вроде сепсиса. Известно и о нескольких смертях после фекальной трансплантации даже при соблюдении всех правил в клинике. Поэтому лучше проводить ее под контролем врача — так больше шансов на хороший исход.
Что происходит с фекальной трансплантацией в России
В России одну из первых таких процедур провел в 2014 году гастроэнтеролог Алексей Головенко. Врач рассказывает, что тогда работал в Государственном научном центре колопроктологии и лечил пациента с рецидивирующей формой клостридиальной инфекции. За год до этого Головенко побывал на конференции в США, где услышал про фекальную трансплантацию. Он предложил использовать этот метод на врачебной комиссии — и консилиум практику одобрил.
По словам Головенко, ему повезло: пациентом был пожилой мужчина, который в прошлом имел отношение к науке — возможно, поэтому он поддержал идею и даже постарался успокоить молодого врача.
Хотя все прошло успешно, Головенко говорит:
Когда я в первый раз это делал, я очень боялся. Вдруг что-нибудь пойдет не по плану? Инициатива часто бывает наказуема: пациенту могло не помочь, могли быть сложные последствия, ведь клостридиальная инфекция — это само по себе очень тяжелое заболевание, пациенты сложные. В случае чего родственники могли подать в суд. И что сказал бы суд — сложно предположить.
С тех пор порядок изменился не сильно. Теперь фекальная трансплантация есть в российских клинических рекомендациях — ее можно назначать при тяжелом течении клостридиальной инфекции, но ее нельзя сделать по полису обязательного медицинского страхования. У этой процедуры пока нет медицинского кода и даже в клинических рекомендациях она находится не в разделе, который обязателен к исполнению. «Она до сих пор имеет невнятный статус, что и ограничивает ее применение на практике», — говорит Головенко.
При этом в России есть медицинские организации, в которых проводили или проводят такие процедуры. Однако так как применение фекальной трансплантации плохо регулируется, ее могут проводить небезопасно — например, недостаточно хорошо обследовать доноров, в результате чего есть риск передачи вирусного гепатита и других инфекций. Косвенным указанием на то, что стандарты соблюдаются, может быть разрешение у медицинской организации на клиническую апробацию метода. Это значит, что у клиники есть разрешение на проведение процедуры и существует утвержденный протокол, по которому она должна идти. В Клиническом центре Сеченовского университета (Москва) фекальную трансплантацию проводят бесплатно пациентам с клостридиальной инфекцией — как раз в рамках клинической апробации.
Иногда в России запускают клинические исследования. Например, при поддержке фонда AdVita врачи Научно-исследовательского института детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Горбачевой (Санкт-Петербург) изучают, помогает ли фекальная трансплантация после пересадки костного мозга.
Дело в том, что после пересадки костного мозга может развиться реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). В этом случае иммунные клетки донора костного мозга атакуют разные органы и ткани человека, прошедшего трансплантацию. Эта реакция может проявиться и в кишечнике, в результате чего он сильно воспалится. «Сначала мы исследовали, что происходит с микробиотой у пациентов с РТПХ ЖКТ [желудочно-кишечного тракта], — рассказывал руководитель исследовательской группы Олег Голощапов в интервью изданию „Хайтек“. — По сравнению с периодом до ТГСК качественный и количественный состав микробиоты значительно меняется. Резко снижается количество активно-метаболизирующих, анаэробных бактерий, а количество бактерий, которые вызывают воспаление, увеличивается, появляется выраженный дисбаланс биологической экосистемы. Возникло предположение: можем ли мы поменять этот дисбаланс трансплантацией микробиоты от здорового донора?»
В итоге врачи решили в тяжелых случаях пересаживать фекальную микробиоту. У исследователей уже есть несколько публикаций на эту тему.
Если вы подозреваете, что вам может быть полезна такая процедура, обсудите это с врачом, которому доверяете и который специализируется на вашем заболевании или состоянии. Это поможет избежать лишних трат и большого количества неприятностей.
Алиса Горбунова